Eπισκληρίδιος αναλγησία...

Γράφουν: η Μαρία Γιατράκου, Αναισθησιολόγος, συντονίστρια αναισθησιολογικού τμήματος ΡΕΑ και οι Ελένη Κρέπη και Λητώ Φλούδα, Αναισθησιολόγοι Κλινικής ΡΕΑ

Η γέννηση ενός παιδιού είναι η σημαντικότερη στιγμή στη ζωή μιας γυναίκας. Ο ίδιος ο τοκετός όμως, είναι μια επώδυνη και στρεσογόνος διαδικασία για τον οργανισμό, που μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες, ιδίως στις γυναίκες που γεννούν για πρώτη φορά.


Οι πρώτες δημοσιεύσεις υπαραχνοειδούς (ραχιαίας) και επισκληριδίου αναισθησίας και νευρικών αποκλεισμών σε μαιευτικά περιστατικά, εμφανίζονται μεταξύ 1900 και 1930. Το 1943, οι Hingson και Edwards, δημοσίευσαν την πρώτη συνεχή επισκληρίδιο (ουραία) αναλγησία, για τοκετό, όπως εφαρμόζεται και σήμερα.

Η επισκληρίδιος είναι η μόνη μέθοδος αναλγησίας που υπάρχει για την ανακούφιση από τους πόνους του τοκετού;
Όχι. Υπάρχουν παυσίπονα που μπορούν να χορηγηθούν στη φλέβα (ενδοφλέβια), μέσω ενός φλεβοκαθετήρα, που τοποθετείται στο χέρι, ή στον μυ (ενδομυικά). Όταν χορηγούνται όμως παυσίπονα ενδοφλέβια ή ενδομυικά, δεν εμποδίζουν τα ερεθίσματα του πόνου να φθάσουν στον εγκέφαλο, όπως γίνεται με την επισκληρίδιο. Τα παυσίπονα αυτά λειτουργούν αμβλύνοντας την αίσθηση του πόνου που φθάνει στον εγκέφαλο. Συνεπώς, η αποτελεσματικότητά τους είναι μικρότερη για την αντιμετώπιση του πόνου του τοκετού, συγκριτικά με την επισκληρίδιο.

Πώς λειτουργεί η επισκληρίδιος αναλγησία;

Ο επισκληρίδιος χώρος βρίσκεται κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης, ακριβώς έξω από την σκληρά μήνιγγα, τη μεμβράνη δηλαδή, που περιβάλλει τον υπαραχνοειδή χώρο και το νωτιαίο μυελό. Όταν χορηγούμε φάρμακα στον επισκληρίδιο χώρο, μπλοκάρουμε τα επώδυνα μηνύματα και δεν φθάνουν στον εγκέφαλο. Για να αισθανθούμε πόνο, πρέπει να ταξιδέψει ένα μήνυμα, από την περιοχή του σώματός μας, που πονάει και να φθάσει στον εγκέφαλό μας. Μέσω του εγκεφάλου μας αντιλαμβανόμαστε τον πόνο. Αφού λοιπόν με τα φάρμακα που χορηγούμε στον επισκληρίδιο χώρο σταματάμε το ταξίδι του επώδυνου μηνύματος στον εγκέφαλο, σταματάμε να αισθανόμαστε πόνο.

Πώς γίνεται η επισκληρίδιος;

Για να μπορούμε να χορηγούμε φάρμακα επισκληριδίως, όσο διαρκεί ο τοκετός, τοποθετούμε έναν πολύ λεπτό καθετήρα στον επισκληρίδιο χώρο.
Για να ξεκινήσει η διαδικασία της τοποθέτησης, χρειάζεται η επίτοκος να πάρει μία συγκεκριμένη θέση. Η θέση αυτή είναι ή καθιστή με το κεφάλι γερμένο προς το στήθος και τους ώμους χαλαρούς, ή ξαπλωμένη σε πλάγια θέση, με το κεφάλι πάλι γερμένο προς το στήθος και τα γόνατα λυγισμένα προς την κοιλιά. Και οι δύο αυτές θέσεις βοηθούν να διαταθεί η μέση και να μεγαλώσει ο χώρος ανάμεσα στους σπονδύλους, από όπου θα περάσει ο επισκληρίδιος καθετήρας, για να φθάσει στον επισκληρίδιο χώρο.

Στη συνέχεια καθαρίζουμε τη μέση πολύ καλά με αντισηπτικό και τοποθετούμε αποστειρωμένα πανιά. Το επόμενο βήμα είναι να μουδιάσουμε το σημείο που θα γίνει η επισκληρίδιος, με τοπική αναισθησία. Για να γίνει αυτό, χρησιμοποιούμε μια σύριγγα με πολύ λεπτή βελόνα, για να βάλουμε το τοπικό αναισθητικό στο δέρμα και το υποδόριο. Το τοπικό αναισθητικό δημιουργεί στην αρχή μια αίσθηση καψίματος και πίεση στη μέση, που μπορεί να προεκτείνεται προς τα κάτω. Η ενόχληση που προκαλεί, συνήθως δεν είναι πολύ έντονη και διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα.
Μετά την έγχυση του τοπικού αναισθητικού, τοποθετούμε τη βελόνα της επισκληριδίου στη μουδιασμένη περιοχή και την προωθούμε ανάμεσα στους σπονδύλους, μέχρι να φθάσει στον επισκληρίδιο χώρο. Καθώς προωθείται η βελόνα, συνήθως δημιουργεί αίσθηση πίεσης, αλλά όχι πόνο. Αν όμως η αίσθηση αυτή είναι πολύ ενοχλητική, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε επιπλέον τοπικό αναισθητικό.

Όταν φθάσει η βελόνα στον επισκληρίδιο χώρο, προωθούμε μέσα από τον ειδικό αυλό της τον επισκληρίδιο καθετήρα, ο οποίος είναι πολύ λεπτός και εύκαμπτος. Συνήθως τον αφήνουμε λίγα εκατοστά μέσα στον επισκληρίδιο χώρο και αφαιρούμε την βελόνα από τη μέση. Στη συνέχεια, το τμήμα του καθετήρα που βγαίνει από το δέρμα, στερεώνεται κατά μήκος της πλάτης και η άκρη του έρχεται συνήθως μπροστά και στερεώνεται στον ώμο ή το στήθος, ώστε να έχουμε εύκολη πρόσβαση, όταν θέλουμε να χορηγήσουμε το αναλγητικό.

Μετά τη χορήγηση φαρμάκου, ελέγχεται τακτικά η αρτηριακή πίεση της επιτόκου, με περιχειρίδα στο μπράτσο, γιατί η επισκληρίδιος μπορεί να προκαλέσει υπόταση. Επίσης τοποθετείται ουροκαθετήρας στην ουροδόχο κύστη, επειδή η επισκληρίδιος καταργεί την αίσθηση για ούρηση.

Ποιoς τοποθετεί τον επισκληρίδιο καθετήρα;

Η επισκληρίδιος αναλγησία, όπως και η αναισθησία, χορηγείται από τον Αναισθησιολόγο. Ο Αναισθησιολόγος είναι γιατρός, που έχει εξειδικευθεί στην χορήγηση όλων των ειδών αναισθησίας, στην αντιμετώπιση του χρόνιου και του οξέος πόνου και την αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου. Αυτός είναι υπεύθυνος, τόσο για την τοποθέτηση, όσο και για την χορήγηση των αναλγητικών φαρμάκων, σε όλη τη διάρκεια του τοκετού.

Πόσο χρόνο διαρκεί η αναλγησία με την επισκληρίδιο;

Η κάθε δόση φαρμάκου διαρκεί από 1 έως 2 ώρες. Η διάρκεια εξαρτάται από το στάδιο του τοκετού, την ταχύτητα της εξέλιξής του και από διάφορους άλλους παράγοντες, όπως ο διαφορετικός ρυθμός μεταβολισμού του κάθε ανθρώπου. Η τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα δίνει την δυνατότητα να χορηγούμε παυσίπονο, όποτε χρειαστεί η επίτοκος, ώστε να έχει επαρκή αναλγησία σε όλη τη διάρκεια του τοκετού.

Πότε γίνεται η επισκληρίδιος;

Μελέτες έχουν δείξει, πως ο καταλληλότερος χρόνος να ξεκινήσει η επισκληρίδιος αναλγησία, είναι στη μέση του πρώτου σταδίου του τοκετού, όταν η διαστολή του τραχήλου βρίσκεται στα 4-5 εκατοστά. Η τοποθέτηση ωστόσο του επισκληρίδιου καθετήρα, μπορεί να γίνει πολύ νωρίτερα, κατά την έναρξη του τοκετού. Η πρώιμη τοποθέτηση του καθετήρα έχει το πλεονέκτημα πως η επίτοκος μπορεί να συνεργασθεί καλύτερα με τον Αναισθησιολόγο, οπότε η διαδικασία είναι ευκολότερη.

Πόσο χρόνο χρειάζεται για να δράσει το φάρμακο της επισκληριδίου;

Περίπου 10 λεπτά. Αυτό είναι το διάστημα που χρειάζεται για να απορροφηθεί το φάρμακο από τα νεύρα της περιοχής.

Τι γίνεται αν η επισκληρίδιος δεν δουλεύει και εξακολουθώ να πονάω;

Η τοποθέτηση του επισκληρίδιου καθετήρα είναι μια "τυφλή" μέθοδος. Ο μόνος τρόπος να ελέγξουμε την επιτυχία της είναι εκ του αποτελέσματος (αναλγησία). Ο Αναισθησιολόγος μπορεί να ελέγξει το επίπεδο του νευρικού αποκλεισμού ελέγχοντας την αίσθηση θερμού-ψυχρού στο σώμα της επιτόκου. Υπάρχουν τρόποι να αντιμετωπίσει το πρόβλημα της μη επαρκούς αναλγησίας, είτε χορηγώντας πιο πυκνό διάλυμα, είτε ρυθμίζοντας το βάθος του επισκληρίδιου καθετήρα ή, αν χρειασθεί, επανατοποθετώντας τον.

Πότε δεν μπορεί να γίνει επισκληρίδιος;

Παλαιότερα πολλές παθήσεις ή καταστάσεις θεωρούνταν αντενδείξεις για να γίνει επισκληρίδιος. Η ευρεία χρήση όμως της επισκληριδίου βοήθησε να γίνουν σημαντικές μελέτες, που έχουν πια αποδείξει πως ελάχιστες είναι οι περιπτώσεις στις οποίες αντενδείκνυται. Οι περιπτώσεις αυτές είναι όταν η επίτοκος δεν επιθυμεί, ή δεν υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός για να αντιμετωπιστεί με ασφάλεια οποιαδήποτε επιπλοκή. Άλλοι λόγοι είναι όταν υπάρχει ιστορικό αλλεργίας στα φάρμακα που χορηγούνται, ή εξάνθημα ή δερματική μόλυνση στο σημείο της τοποθέτησης, σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν διαταραχές πηκτικότητας του αίματος, που προκαλούν καθυστέρηση της πήξης. Επιπλέον, δεν γίνεται επισκληρίδιος αναισθησία, όταν έχει γίνει χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους εντός 12 ωρών από προφυλακτική και 24 ωρών από θεραπευτική δόση, σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση, σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μεγάλη αιμορραγία ή όταν υπάρχει ενεργός συστηματική λοίμωξη ή μηνιγγομυελοκήλη.


Είναι αλήθεια ότι η επισκληρίδιος καθυστερεί το φυσιολογικό τοκετό;

Υπάρχουν 3 στάδια τοκετού. Κατά το 1ο στάδιο, γίνεται διαστολή του τραχήλου της μήτρας. Το στάδιο αυτό τελειώνει, όταν ο τράχηλος διασταλεί πλήρως στα 10 εκατοστά. Το 2ο στάδιο τοκετού, είναι το στάδιο των εξωθήσεων. Ξεκινά μετά την πλήρη διαστολή του τραχήλου και τελειώνει με την έξοδο του μωρού. Το 3ο στάδιο περιλαμβάνει την έξοδο του πλακούντα. Η επισκληρίδιος, από διάφορες μελέτες, συνδέεται με παράταση του 2ου σταδίου του τοκετού. Η παράταση αυτή, μπορεί να αποφευχθεί, αν χορηγηθεί μικρότερη ποσότητα αναλγητικού.


Η επισκληρίδιος επηρεάζει το μωρό;

Τα αναλγητικά φάρμακα που χορηγούνται επισκληριδίως, ελάχιστα περνούν στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας, οπότε δεν επηρεάζουν άμεσα το μωρό. Αντίθετα, μελέτες δείχνουν, πως το pH στην κυκλοφορία του νεογνού είναι λιγότερο όξινο όταν χρησιμοποιηθεί επισκληρίδιος, κατά τον τοκετό. Επίσης, τα νεογνά από τοκετό με επισκληρίδιο έχουν μικρότερη πιθανότητα ιατρικών παρεμβάσεων (φάρμακα, διασωλήνωση), σε σχέση με εκείνα, που η μητέρα τους κατά τον τοκετό, έλαβε οπιοειδή για αναλγησία (πεθιδίνη).

Τα φάρμακα, ωστόσο, που χορηγούνται επισκληριδίως, μπορεί να προκαλέσουν πτώση στην αρτηριακή πίεση της μητέρας και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της ροής του αίματος, που πηγαίνει στον πλακούντα και άρα μείωση του οξυγόνου που φθάνει στο μωρό, με συνέπεια το μωρό να εμφανίσει παροδική βραδυκαρδία. Η πίεση μπορεί να επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα, με απλή αλλαγή της θέσης της επιτόκου, από ύπτια σε πλάγια. Αν η αλλαγή θέσης δεν επαναφέρει επαρκώς την πίεση, χορηγούνται στην επίτοκο επιπλέον υγρά ή ειδικά φάρμακα ενδοφλέβια.


Με την επισκληρίδιο τα πόδια μουδιάζουν εντελώς;

Η ποσότητα των φαρμάκων που χορηγείται επισκληριδίως για αναλγησία, είναι πολύ μικρή. Η κινητικότητα των ποδιών επηρεάζεται ελάχιστα. Με αυτή την ποσότητα, η επίτοκος δεν αντιλαμβάνεται τον πόνο, καταλαβαίνει όμως την πίεση που προκαλούν οι συσπάσεις της μήτρας. Αν χρειασθεί να γίνει καισαρική τομή, τότε από τον ίδιο επισκληρίδιο καθετήρα, χορηγούνται φάρμακα σε πολύ μεγαλύτερη ποσότητα, που προκαλούν αναισθησία. Στην περίπτωση αυτή, τα πόδια μουδιάζουν εντελώς και η κινητικότητα επανέρχεται σε μία περίπου ώρα μετά το τέλος της επέμβασης.


Θα μπορώ να θηλάσω μετά την επισκληρίδιο;

Ασφαλώς. Η επισκληρίδιος αναισθησία δεν επηρεάζει σε τίποτε το μητρικό θηλασμό.


Η επισκληρίδιος προκαλεί οσφυαλγία;

Η οσφυαλγία είναι αρκετά συχνή τόσο κατά τη διάρκεια του τοκετού όσο και μετά από αυτόν. Η επισκληρίδιος δεν προκαλεί οσφυαλγία, μπορεί όμως να προκαλέσει εντοπισμένη ευαισθησία στο σημείο εισόδου της που, σπάνια, μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα.


Μπορεί η επισκληρίδιος να προκαλέσει παροδικά ή μόνιμα προβλήματα;

Η επισκληρίδιος, όπως κάθε άλλη επεμβατική ιατρική πράξη, μπορεί να εμφανίσει επιπλοκές. Οι σοβαρές, μόνιμες επιπλοκές από την επισκληρίδιο, είναι εξαιρετικά σπάνιες και δεν δικαιολογούν το φόβο ή την προκατάληψη εναντίον της. Θα σταματούσαμε μήπως να ταξιδεύουμε με αεροπλάνο, επειδή υπάρχει η ελάχιστη πιθανότητα να πέσει; Με την ίδια λογική, δεν μπορούμε να στερήσουμε από την επίτοκο μια τόσο αποτελεσματική μέθοδο αναλγησίας, που θα την ανακουφίσει σημαντικά κατά τη διάρκεια της πιο επώδυνης εμπειρίας της ζωής της. Η δυνατότητα αυτή, της ιατρικής, να επιτρέπει στη γυναίκα να βιώσει τον τοκετό της, ως την πιο σημαντική, χαρούμενη και ανώδυνη εμπειρία, θεωρείται από τα σημαντικότερα επιτεύγματα σε ολόκληρη την ιστορία της.